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Oct 26, 2023

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BMC Gastroenterologie

BMC Gastroenterology Band 23, Artikelnummer: 146 (2023) Diesen Artikel zitieren

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Details zu den Metriken

Eine unzureichende Darmvorbereitung für die Koloskopie bleibt ein Problem, das zu geringeren Adenomerkennungsraten und höheren Kosten führt. Wir untersuchten die Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit hochdosierter Darmpräparate bei Probanden, die zuvor eine unzureichende Koloskopievorbereitung erhalten hatten.

Wir führten einen mehrstufigen prospektiven Versuch mit hochdosierten Darmpräparaten durch, wobei den Probanden eine höhere Dosis als bei der vorherigen unzureichenden Vorbereitung zugewiesen wurde. Schritt 1: 1,5-fache Standarddosis Polyethylenglykol 3350 (PEG, 459 g) und Gatorade; und Schritt 2: Das 2,0-fache der Standarddosis von PEG (612 g) und Gatorade, beide wurden als verlängerte Teildosispräparate verabreicht. 69 ambulante Patienten konsumierten ihr Präparat vor einer Morgenkoloskopie. Der primäre Endpunkt war die Sauberkeit des Dickdarms, bewertet anhand der Chicago Bowel Prepared Scale (BPS). Die Sicherheit wurde durch den Vergleich eines Baseline-BMP (Basic Metabolic Panel) mit einem BMP nach der Reinigung bewertet. Als Vergleichsgruppe dienten Patienten ohne unzureichende Darmreinigung in der Vorgeschichte, die Standarddosen von PEG (306 g bis 357 g) und Gatorade konsumierten. Die Verträglichkeit der Darmvorbereitung wurde anhand eines Probandenfragebogens beurteilt.

Im Vergleich zu Kontrollpersonen, die Darmpräparate in Standarddosen einnahmen, zeigten Probanden, die hochdosierte Präparate konsumierten, keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Darmsauberkeit, gemessen anhand der modifizierten oder gesamten Chicago BPS-Werte, oder Unterschiede in der Verträglichkeit. Die BMPs zu Studienbeginn und nach der Reinigung unterschieden sich nicht signifikant, abgesehen davon, dass der BUN nach der Vorbereitung sank (p < 0,0001).

Das mehrstufige Hochdosis-Darmreinigungsprotokoll erwies sich bei Probanden, die zuvor eine unzureichende Vorbereitung auf die Koloskopie hatten, als äußerst wirksam, sicher und gut verträglich.

Studienregistrierung: ClinicalTrials.gov NCT02661750.

Peer-Review-Berichte

Eine angemessene Darmvorbereitung für die Koloskopie ist notwendig, um die Schleimhaut sichtbar zu machen und den Blinddarm sicher zu erreichen. Eine unzureichende Darmreinigung bleibt bei bis zu 20 % der Patienten, die sich einer Koloskopie unterziehen, ein Problem [1], was zu einer geringeren Adenomerkennungsrate und zusätzlichen Kosten führt [2]. In aktuellen Leitlinien [3] wird empfohlen, „die Verschreibung aggressiverer Präparate bei Patienten in Betracht zu ziehen, bei denen in der Vergangenheit eine unzureichende Präparatqualität festgestellt wurde“, es liegen jedoch keine standardisierten Empfehlungen für die anschließende Darmvorbereitung vor.

Ein hoher Prozentsatz derjenigen, die zuvor eine unzureichende Vorbereitung auf die Koloskopie hatten, weist anschließend eine unzureichende Vorbereitung auf. In einer retrospektiven Studie [4] wurden 6990 Patienten untersucht, von denen 307 (4,4 %) eine unzureichende Vorbereitung auf die Koloskopie aufwiesen. Von den 235 Personen, die sich einer anschließenden Koloskopie unterzogen, kam es bei 54 (23 %) zweiten Koloskopien, 10 von 38 (26 %) dritten Koloskopien und 3 von 9 (33 %) vierten Koloskopien zu unzureichenden Vorbereitungen. Diese Studie wurde durch den Mangel an Daten darüber eingeschränkt, wie sich die anfänglichen unzureichenden Präparate von denen der Präparate unterschieden, die bei den nachfolgenden Koloskopien verwendet wurden.

In zwei Studien [5, 6] wurden „intensive“ Darmvorbereitungen bei Patienten mit früheren unzureichenden Vorbereitungen untersucht, aber die „intensiven“ Darmvorbereitungen unterschieden sich nicht von den heute verwendeten Standarddosisschemata und 10–33 % der Probanden hatten unzureichende Vorbereitungen Viele der „ausreichend“ gereinigten Doppelpunkte enthalten restliches Fäkalienmaterial. Es gibt keine Studien, in denen hochdosierte Darmpräparate in dieser Population untersucht wurden.

In den Vereinigten Staaten wird reines PEG-3350-Pulver rezeptfrei grammweise in Beuteln (Packungen) zu 17 g oder Flaschen mit einer Größe von 119 bis 765 g zur Verwendung als Abführmittel mit einer empfohlenen Dosis von 17 g verkauft . PEG-3350 mit Elektrolyten wird auf Rezept zur Reinigung des Dickdarms bei einer Darmspiegelung verkauft und selten bei Verstopfung eingesetzt. In anderen Teilen der Welt wird PEG-4000 als Abführmittel verkauft, es wurde jedoch nie ein Vergleich der osmotischen Wirkung von PEG-3350 mit der von PEG-4000 bei der Anwendung als Abführmittel beim Menschen durchgeführt [7].

In einer Reihe von Studien [8] wurde über die Verwendung niedrigerer Dosen (238 g bis 255 g) von reinem PEG-3350 (PEG) und Gatorade (The Gatorade Company, Chicago, IL) berichtet, die als geteilte Dosis oder am Vortag verabreicht wurden fanden bei 2 bis 18 % der Probanden einen unzureichend gereinigten Dickdarm. Wir haben zuvor gezeigt [8], dass 306 g PEG und Gatorade als geteilte Dosis und 357 g PEG und Gatorade am Vortag (68 g PEG mittags und 289 g am Abend zuvor) bei nur gleich wirksam waren 1,5 % des Dickdarms waren unzureichend gereinigt (definiert als weniger als 95 % der sichtbaren Schleimhaut) und wurden von Probanden gut vertragen, die 98,6 % ihrer Zubereitungslösungen konsumieren konnten.

Seit 2008 verwendet unsere Klinik fast ausschließlich moderate (306 g bis 357 g) PEG-Dosen in 1,9 l (64 oz) Gatorade als Standardpräparate für die Koloskopie. Für diejenigen, deren vorherige Vorbereitungen fast ausreichend waren, verwenden wir 374 g PEG und Gatorade als geteilte Dosis. Für diejenigen, deren vorherige Vorbereitungen mittelmäßig oder schlecht waren, verwenden wir hohe Dosen (459 g bis 612 g) PEG und Gatorade, wobei die Dosis höher gewählt wurde als die vorherige fehlgeschlagene Dosis und als geteilte Dosis über einen längeren Zeitraum verabreicht wurde. Dieses erweiterte Hochdosis-Reinigungsprotokoll schien eine hohe Wirksamkeit zu haben und gut verträglich zu sein.

Diese prospektive Studie berichtet über die Wirksamkeit eines mehrstufigen, hochdosierten erweiterten Reinigungsprotokolls für Patienten, deren vorherige Darmvorbereitung unzureichend war. Das Hauptziel dieser Studie bestand darin, die Wirksamkeit und Sicherheit hochdosierter PEG- und Gatorade-Präparate für eine morgendliche Koloskopie zu untersuchen. Sekundäre Ziele dieser Studie waren die Untersuchung der Verträglichkeit und Patientenakzeptanz hochdosierter Darmpräparate.

Das Protokoll wurde vom AMITA Institutional Review Board genehmigt (AMITA 2015-0004-02, ClinicalTrials.gov NCT02661750, erstmals registriert am 22. Januar 2016). Die Studie wurde von den Autoren ohne externe Eingaben konzipiert. Alle Autoren trugen zur Konzeption und Gestaltung der Studie, zur Materialvorbereitung, zur Datenerfassung und -analyse bei. Der erste Entwurf des Manuskripts wurde von David P. Gerard verfasst und alle Autoren kommentierten jede Version des Manuskripts. Alle Autoren haben das endgültige Manuskript gelesen und genehmigt. AMITA verzichtete auf die Gebühr für das Institutional Review Board. Alle anderen mit dieser Studie verbundenen Kosten wurden von den Autoren übernommen. Die Probanden erhielten keine finanzielle Belohnung und zahlten für ihre Vorbereitungen selbst.

Die Studie war prospektiv und nicht verblindet. Alle Patienten in unserer Klinik, die zuvor eine unzureichende Vorbereitung auf die Koloskopie hatten und bei denen weniger als 90 % der Schleimhaut sichtbar waren und für die zwischen Januar 2016 und Dezember 2020 eine anschließende Koloskopie geplant war, wurden zur Teilnahme eingeladen. Alle Koloskopien wurden von einem von zwei Gastroenterologen (DPG, MWR) zwischen 8 und 12 Uhr in den Endoskopielaboren unserer Praxis oder zweier kommunaler Krankenhäuser durchgeführt.

Bei den Probanden handelte es sich um ambulante Patienten, die sich einer elektiven Koloskopie unterzogen, mindestens 18 Jahre alt und nicht schwanger waren. Jeder Proband unterzeichnete eine Einverständniserklärung.

Den Probanden wurde eine hochdosierte (459 g oder 612 g) PEG- und Gatorade-Darmvorbereitungslösung zugewiesen, dosiert wie in der oberen Hälfte von Tabelle 1 (der Pflegestandard für unsere Praxis) mit den in der Tabelle aufgeführten Inhaltsstoffen dieser Lösungen untere Hälfte von Tabelle 1. Die gewählte Dosis der Lösung war eine Stufe höher als die Stufe, die der Gesamtdosis der zuvor eingenommenen Darmvorbereitungslösung am nächsten kam. Wenn ein Proband beispielsweise zuvor bei der Zubereitung von 374 g PEG und Gatorade versagt hätte, was dem 1,22-fachen unserer Standarddosis von 306 g PEG entspricht, wäre er einer Stufe 1 zugeordnet worden (das 1,5-fache der Standarddosis von PEG). 459 g) Zubereitung. Wenn bei einem Probanden 5,5 l PEG-ELS versagt hätten, was dem 1,37-fachen unserer Standarddosis von 4 l entspricht, wäre er einem Präparat der Stufe 2 (2,0-fache PEG-Standarddosis, 612 g) zugeordnet worden.

Alle Patienten wurden angewiesen, 3 Tage vor der Koloskopie Obst und Gemüse mit Samen oder ballaststoffreiche Lebensmittel aus ihrer Ernährung zu streichen und ab dem Vortag eine klare, flüssige Diät zu sich zu nehmen (unsere Standard-Ernährungsanweisungen für alle Patienten, die sich einer Koloskopie unterziehen). Darmspiegelung). Die Patientenanweisungen für die Darmvorbereitungen finden Sie in der Zusatzdatei 1. Ein Gastroenterologe führte eine persönliche Aufklärung über das Darmvorbereitungsprotokoll durch und der Bereitschaftsarzt stand während der Vorbereitung für alle Kontrollpersonen, die 59, zur Verfügung, um Fragen zu beantworten Probanden, die zuvor eine unzureichende Vorbereitung in unserer Klinik hatten und alle Probanden, die eine Studienvorbereitung in Anspruch nahmen. Es ist nicht bekannt, welche Ausbildung die 10 Probanden erhielten, die zuvor andernorts nur unzureichend vorbereitet waren.

Die Studie sollte insgesamt bis zu 100 Probanden umfassen, die Rekrutierung endete jedoch nach fünf Jahren, wenn mindestens 50 Probanden eingeschrieben waren. Einem Probanden war es gestattet, sich bis zum Tag vor seiner Koloskopie aus der Studie zurückzuziehen. Beginnend am Tag vor der Koloskopie wurden alle Probanden auf der Basis ihrer Behandlungsabsicht beurteilt, unabhängig davon, welche Darmvorbereitung sie tatsächlich verwendeten. Die Probanden konnten auf ein anderes, vom Bereitschaftsarzt gewähltes Darmreinigungsprogramm umgestellt werden, wenn sie das ihnen zugewiesene Programm nicht vertragen konnten.

Ein Arzt (DPG) war für die Überwachung der Daten auf etwaige unerwünschte Ergebnisse verantwortlich.

Unmittelbar vor der Koloskopie wurde von jedem Probanden ein Fragebogen ausgefüllt, der in der Zusatzdatei 2 bereitgestellt wird.

Unmittelbar nach der Koloskopie füllte der Gastroenterologe einen Fragebogen zur Bewertung der Sauberkeit der Darmvorbereitung aus und ist in der Zusatzdatei 3 enthalten.

Ein primärer Endpunkt dieser Studie (Tabelle 2) war die Sauberkeit des Dickdarms auf der Chicagoer Darmvorbereitungsskala [9] (Chicago BPS). Ein weiterer primärer Endpunkt war die Sicherheit der Studienpräparate, die durch den Vergleich von Natrium, Kalium, Chlorid, Kohlendioxid, BUN, Kreatinin, Glukose und Kalzium mit einem Basis-Grundstoffwechselprofil (BMP) bewertet wurde, das innerhalb von 3 Monaten vor der Koloskopie ermittelt wurde Am Morgen der Koloskopie, nach Verbrauch des Präparats und unmittelbar vor Beginn der Infusion wurde ein BMP entnommen.

Sekundäre Endpunkte der Studie waren die Verträglichkeit hochdosierter Darmpräparate, ermittelt anhand des Probandenfragebogens, die Sauberkeit des Dickdarms auf der Boston-Präparationsskala [10] (Boston BPS) und drei Sauberkeitsmaßstäbe, die auf einer angemessenen/unzureichenden Skala angegeben wurden: (1) eine dichotomische adäquate/unzureichende Skala [9] (adäquater/unzureichender BPS), bei der adäquat als die Fähigkeit definiert wurde, nach Reinigungsmanövern mindestens 95 % der Dickdarmschleimhaut zu sehen; (2) ein Chicago BPS-Gesamtscore [9] von weniger als 25; und (3) alle Boston BPS-Segmente erzielen einen Wert von [10] von 0 oder 1.

400 Probanden aus Arm 2 (357 g PEG und Gatorade am Vortag verabreicht) und Arm 3 (306 g PEG und Gatorade als geteilte Dosis verabreicht) einer früheren Darmreinigungsstudie [8], die Standarddosen von PEG konsumierten und Gatorade und ohne Vorgeschichte unzureichender Vorbereitungen wurden als Vergleichsgruppe verwendet. Die Fragebögen der Probanden und Gastroenterologen aus dieser früheren Studie waren nahezu identisch mit denen, die in dieser Studie verwendet wurden.

Vor Beginn der Studie sah sich jeder teilnehmende Gastroenterologe ein Video (domweb.bumc.bu.edu/bowelprep/instruction.php) als Kalibrierungsübung für das Chicago BPS und das Boston BPS an, wobei die Ergebnisse von den Autoren besprochen wurden.

Kontinuierliche Variablen wurden mit dem Student-t-Test (ungepaart, zweiseitig) verglichen. Kategorische Variablen mit zwei Ergebnissen wurden mit dem exakten Fisher-Test (zweiseitig) verglichen. Kategorische Variablen mit mehr als zwei Ergebnissen wurden mithilfe des Chi-Quadrat-Tests nach Pearson (ungerichtet) verglichen.

Im Rahmen des Studiendesignprozesses wurde eine Leistungsberechnung durchgeführt. Bei insgesamt 50 in die Studie aufgenommenen Patienten beträgt die Wahrscheinlichkeit 80 Prozent, dass die Studie einen Unterschied auf einem zweiseitigen Signifikanzniveau von 0,05 feststellt: (1) wenn der tatsächliche Unterschied zwischen den Serumnatriummessungen vor und nach der Zubereitung 2,0 beträgt mmol/l (basierend auf der Annahme, dass die Standardabweichung der Serumnatriummessungen 2,5 beträgt); und (2) wenn der tatsächliche Unterschied zwischen Serumkaliummessungen 0,28 meq/dl beträgt (basierend auf der Annahme, dass die Standardabweichung der Serumkaliummessungen 0,43 beträgt). (3) wenn der tatsächliche Unterschied zwischen den Gesamt-Chicago-BPS-Werten der Kontrollpatienten und der Studienpatienten 1,66 beträgt (basierend auf der Annahme, dass die Standardabweichung der Gesamt-Chicago-BPS-Werte 3,94 beträgt).

Im Rekrutierungszeitraum von Januar 2015 bis Dezember 2020 waren in unserer Klinik 79 ambulante Koloskopien für Patienten geplant, die zuvor unzureichend vorbereitet waren, und alle diese Patienten waren zur Teilnahme an der Studie berechtigt. Ein Patient lehnte die Teilnahme ab, sodass nur noch 78 Patienten eingeschrieben waren. 9 Patienten schieden mindestens 24 Stunden vor der geplanten Koloskopie aus, darunter 2, deren Versicherung sich geändert hat, 2, die aus nicht-gastrointestinalen Gründen verstorben sind, 1, dessen Gesundheitszustand sich verschlechterte und sich keiner Koloskopie unterziehen ließ, 1, der seine Koloskopie bei einem anderen Arzt hatte, und 3, die sich zurückzogen aus nicht genannten Gründen. Somit blieben 69 Probanden übrig, die ein Studienpräparat zu sich nahmen und für diese Studie analysiert wurden. Ein Proband der Stufe 2 (2,0-fache PEG-Standarddosis) hatte zuvor nur ein unzureichendes Präparat, da er bei seinem ersten Präparat fälschlicherweise 510 g PEG (statt 306 g) zu sich genommen hatte.

Die Ausgangsmerkmale sind in Tabelle 3 für alle 69 Probanden aufgeführt, für die 59 Probanden, die Schritt 1 (das 1,5-fache der Standarddosis von PEG) verwendeten, und für 10 Probanden, die zusätzlich die Präparate von Schritt 2 (das 2,0-fache der Standarddosis von PEG) verwendeten mit ähnlichen Daten von 400 historischen Kontrollpersonen. Kein Proband benötigte eine Vorbereitung der Stufe 3 (2,5-fache PEG-Standarddosis). Im Vergleich zu historischen Kontrollpersonen waren die Probanden deutlich älter (65,3 ± 9,4 vs. 60,2 ± 11,9 Jahre alt, p = 0,0008), die Wahrscheinlichkeit, sich einer Screening-Untersuchung zu unterziehen, war geringer (17,4 % vs. 43,2 %, p < 0,0001) und die Wahrscheinlichkeit höher Polypen gefunden zu haben (53,6 % vs. 40,5 %, p = 0,048).

Die Daten aus dem von den Gastroenterologen ausgefüllten Fragebogen zur Beschreibung der zuvor fehlgeschlagenen Vorbereitungen für die Koloskopie sind in Tabelle 3 für alle Probanden und für Probanden, die Vorbereitungen der Stufen 1 und 2 verwendeten, aufgeführt. 43 (72,9 %), 16 (27,1 %), 8 (13,6 %) bzw. 2 (3,4 %) Probanden hatten zuvor 1, 2, 3 oder 4 unzureichende Vorbereitungen.

Es wurden keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse unmittelbar nach den Koloskopien festgestellt oder von den Probanden nach der Entlassung aus den Endoskopielabors gemeldet.

Die Daten zur Darmsauberkeit sind in Tabelle 4 für alle Probanden aufgeführt, für Probanden, die Präparate der Stufen 1 und 2 verwendet haben, zusammen mit ähnlichen Daten von 400 Kontrollpersonen. Bei einem Probanden der Stufe 1 wurden die rechten und transversalen Dickdarmsegmente aufgrund einer unvollständigen Koloskopie nicht bewertet. Im Vergleich zu den Kontrollpersonen wiesen die Probanden keine statisch signifikanten Unterschiede bei den Werten des Chicago BPS, des modifizierten Chicago BPS, des Boston BPS oder des angemessenen/unzureichenden BPS auf, mit Ausnahme der Probanden, die einen perfekteren Wert von 36 beim Chicago BPS aufwiesen (82,3 % vs. 55,4 %, p < 0,0001). ) und höhere Fluid Total Colon-Werte, was auf feuchtere Dickdarme hinweist (2,25 ± 0,77 vs. 1,43 ± 0,98, p < 0,0001).

Die Daten aus dem von den Probanden ausgefüllten Fragebogen sind in Tabelle 5 für alle Probanden aufgeführt, für Probanden, die Präparate der Stufen 1 und 2 verwendet haben, zusammen mit ähnlichen Daten von 400 Kontrollpersonen. Im Vergleich zu den Kontrollpersonen gab es bei den Probanden keine statisch signifikanten Unterschiede in den Toleranzmaßen, einschließlich der Schwierigkeit, das Präparat zu trinken, aber die Wahrscheinlichkeit, dass die Probanden die Gesamtschwierigkeit des Präparats als einfach einschätzten, war geringer (52,2 % vs. 63,0 %, p = 0,02).

In Tabelle 6 sind die Baseline- und Post-Preparation-BMPs für alle Probanden und für Probanden aufgeführt, die die Vorbereitungen der Stufen 1 und 2 verwendet haben. Hämolysierte Proben und andere Laborfehler (alle bei Probanden der Stufe 1 mit normaler Nierenfunktion) führten dazu, dass 66 bis 68 Paare von Grundlinien- und Nachvorbereitungswerten der BMPs für die Analyse zur Verfügung standen. Beim Vergleich der Basis-BMPs mit den BMPs, die zu Beginn der Infusion und nachdem die Probanden ihr Präparat konsumiert hatten, ermittelt wurden, gab es keinen signifikanten Unterschied bei den Elektrolyt-, Glukose- oder Kreatinin-Messungen, aber der Harnstoff-Harnstoff war nach dem Präparat deutlich niedriger (16,7 ±). 9,6 vs. 11,7 ± 6,8, p = 0,0006).

Unsere prospektive, nicht verblindete Studie mit hohen Dosen von PEG (459 g bis 612 g) und Gatorade, die im Rahmen eines mehrstufigen, eskalierenden erweiterten Reinigungsprotokolls verabreicht wurden, ist die erste, die über die Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit eines hochdosierten Präparats berichtet für Probanden, deren Dickdarm bei einer früheren Darmspiegelung unzureichend gereinigt wurde.

Im Vergleich zu historischen Kontrollpersonen, die in der Vergangenheit keine unzureichenden Vorbereitungen hatten und Standarddosen von PEG (306 g bis 357 g) und Gatorade konsumierten, zeigten die Probanden keinen signifikanten Unterschied in der Darmsauberkeit, gemessen anhand einer der Darmvorbereitungsskalen, einschließlich: (1 ) der Chicago BPS-Gesamtscore [11], der ein Maß für die Schleimhautvisualisierung und den Aufwand zum Waschen des Dickdarms und einen primären Endpunkt dieser Studie darstellt; (2) die modifizierten Chicago BPS-Scores und Boston BPS-Scores [12], die ein Maß für die Schleimhautvisualisierung nach Reinigungsmanövern sind; und (3) alle drei Maßnahmen zur angemessenen/unzureichenden Reinigung. Die Probanden hatten deutlich höhere Chicago BPS-Flüssigkeitswerte, was darauf hindeutet, dass ihr Dickdarm im Vergleich zu den Kontrollpersonen mehr Flüssigkeit aspirieren musste.

Unsere Definition einer angemessenen Reinigung (Sichtung von 95 % der Dickdarmschleimhaut nach Reinigungsmanövern) ist besser definiert und legt einen höheren Schwellenwert fest als viele andere Darmvorbereitungsstudien, was unsere Ergebnisse noch klinisch relevanter macht. Es ist wichtig anzumerken, dass die Qualität der Vorbereitungen nicht nur ausreichend, sondern hervorragend war. Alle 10 Probanden, die ein Präparat der Stufe 2 (2,0-fache PEG-Standarddosis) verwendeten, erzielten perfekte Ergebnisse beim modifizierten Chicago BPS und Boston BPS. Von den 59 Probanden, die ein Präparat der Stufe 1 (das 1,5-fache der PEG-Standarddosis) verwendeten: (1) hatten 51 (86,4 %) nicht das Gefühl, dass sie für ihre nächste Koloskopie eine höhere Dosis ihrer Darmreinigungslösungen benötigen; und (2) bei 8 wurde festgestellt, dass sie für ihre nächste Koloskopie eine Vorbereitung der Stufe 2 benötigen, darunter 5 (8,5 %), die umfangreiche Reinigungsmanöver benötigten, um ihre Vorbereitungen angemessen zu machen, und 3 (4,3 %) hatten trotz der Reinigungsmanöver unzureichende Vorbereitungen. Im Vergleich zu historischen Kontrollen hatten die Probanden deutlich bessere perfekte Chicago BPS-Gesamtwerte von 36 (Darmdarm, der nicht gewaschen werden musste, um die Schleimhaut sichtbar zu machen).

Ein weiterer primärer Endpunkt dieser Studie war die Sicherheit hoher Dosen von Darmreinigungspräparaten. Die PEG-Dosen, die als Teil unserer Zubereitungen für Schritt 1 (459 g) und Schritt 2 (612 g) verwendet werden, sind 1,5 bis 2 Mal höher als unsere standardmäßige moderate Split-Dosis von (306 g) PEG und Gatorade und 1,9 bis 2,6 Mal höher als niedrige Dosen (238 g bis 255 g) von PEG und Gatorade. Im Gegensatz zu PEG-ELS ist Gatorade eine hypotonische Elektrolytlösung (Tabelle 1), und der Verzehr des 1,5- bis 2,0-fachen der Standarddosis von Gatorade kann zu Hyponatriämie oder Hypokaliämie führen.

Beim Vergleich der Basis-BMPs mit den BMPs, die zu Beginn der Infusion und nachdem die Probanden ihr Präparat eingenommen hatten (Tabelle 6), wurden keine signifikanten Unterschiede bei den Elektrolyt-, Glukose- oder Kreatininmessungen festgestellt, der Harnstoffwert war jedoch nach der Infusion deutlich niedriger Vorbereitung. Keiner der Probanden entwickelte eine Hyponatriämie oder Hypokaliämie. Subgruppenanalysen der 7 Probanden mit erhöhtem Ausgangs-Kreatinin zwischen 1,30 mg/dl und 3,62 mg/dl ergaben keinen signifikanten Unterschied in den Elektrolyten, Harnstoff- oder Kreatininwerten nach der Zubereitung, wobei alle einen niedrigeren Harnstoffwert und 6 von 7 danach ein niedrigeres Kreatinin aufwiesen die Vorbereitung.

Sekundäre Endpunkte dieser Studie waren die Verträglichkeit und Patientenakzeptanz hochdosierter Darmpräparate. Durch die Einbeziehung historischer Kontrollen konnten wir die Verträglichkeit hochdosierter Präparate im Vergleich zu Standarddosispräparaten vergleichen. Die Studienpräparate wurden bei allen Messungen gut vertragen, wobei die Probanden 98,9 % ihrer hochdosierten Reinigungslösungen konsumieren konnten, was keinen signifikanten Unterschied zu den Kontrollpersonen darstellte, die Standarddosen konsumierten. Im Vergleich zu den Kontrollpersonen kam es bei den Probanden zu keinem signifikanten Anstieg der Nebenwirkungen, sie waren ebenso bereit, das gleiche Präparat bei zukünftigen Koloskopien erneut zu verwenden, sie empfanden das Trinken der Flüssigkeit nicht als schwieriger als ihr vorheriges Präparat, empfanden das Präparat jedoch insgesamt als schwieriger.

Um die klinische Relevanz von Studien wie dieser zu verstehen, die sich mit schwer zu reinigenden Dickdarmstudien befassen, ist es notwendig, die Wirksamkeit der fehlgeschlagenen Präparate zu verstehen und zu verstehen, wie selektiv die Einschlusskriterien waren. Wären die Präparate, bei denen die Wirkung fehlschlug, nur zu 80 % wirksam, dann wäre zu erwarten, dass durch die Umstellung derjenigen mit unzureichenden Präparaten auf ein Standardpräparat mit 98 % Wirksamkeit 90 % des Dickdarms ausreichend gereinigt würden (vorausgesetzt, dass bei denselben Patienten beide Präparate versagen würden). Studien, an denen Patienten mit einer einzigen vorherigen grenzwertig unzureichenden Vorbereitung teilnehmen würden, wären nicht so aussagekräftig wie Studien, an denen Probanden mit mehreren vorherigen mangelhaften Vorbereitungen teilnehmen würden.

Zwei frühere Studien [5, 6] haben „intensive“ Darmvorbereitungen bei Patienten mit vorheriger unzureichender Vorbereitung untersucht. Beide verwendeten ab 3 Tagen vor der Koloskopie eine ballaststoffarme Diät, am Vortag eine klare Flüssigkeitsdiät und am Abend vor der Koloskopie 10 mg Bisacodyl. Eine prospektive Studie [5] mit 51 Patienten verwendete 3 l PEG-ELS als geteilte Dosis und stellte fest, dass 10 % der Patienten bei der anschließenden Koloskopie eine unzureichende Vorbereitung aufwiesen. In einer weiteren prospektiven, randomisierten Studie [6] mit 239 Patienten wurden zwei in geteilten Dosen verabreichte Präparate mit 272 g PEG in 4 l Wasser (81 % ausreichend gereinigt) verglichen (p = 0,01) mit 2 l PEG und Ascorbinsäure (67). % ausreichend gereinigt). Beide Studien wiesen erhebliche methodische Einschränkungen auf, darunter: (1) die Wirksamkeit der unzureichenden Ausgangsvorbereitung wurde nicht dokumentiert; (2) die „intensiven“ Präparate unterschieden sich nicht von den heute verwendeten Standarddosierungsschemata; (3) 10 % bis 33 % der Probanden hatten unzureichende Vorbereitungen, wobei viele der „ausreichend“ gereinigten Dickdarmreste Fäkalien enthielten; (4) Die fehlgeschlagenen Präparate wurden als Tagesdosis verabreicht, was von vielen als schlechter als die geteilte Dosierung empfunden wird [1, 3]; und (5) die Häufigkeit, mit der die einzelnen Probanden unzureichend vorbereitet waren, wurde nicht dokumentiert.

In unserer Studie wurden 18 von 79 (22,8 %) zuvor unzureichenden Präparaten (mit Ausnahme der unbekannten) als Teildosis verabreicht, was darauf hindeuten könnte, dass sie nicht sehr wirksam waren. 85,5 % der Probanden hatten ihre letzten unzureichenden Vorbereitungen in unserer Klinik, da alle diese Koloskopien seit 2008 durchgeführt wurden. Seit 2008 haben wir unsere Patienten in eine Reihe von drei Darmvorbereitungsstudien aufgenommen, die die Wirksamkeit der Präparate dokumentierten, die wir in diesen Zeiten verwendet haben. Vor 2008 war die Gabe von 4 l sulfatfreiem PEG-ELS am Vortag unser Standardpräparat mit einer nachgewiesenen Wirksamkeit von 94,5 % [11] in unserer Klinik. Von 2008 bis 2013 waren 306 g PEG und Gatorade am Vortag das Standardpräparat mit einer nachgewiesenen Wirksamkeit von 97,0 % [8, 11]. Seit 2014 sind entweder 306 g PEG und Gatorade als geteilte Dosis oder 357 g PEG und Gatorade am Vortag unsere Standardpräparate mit einer nachgewiesenen Wirksamkeit von 98,5 % [8]. Es ist weniger sicher, wie wirksam die Präparate bei den 14,5 % der Probanden waren, bei denen die letzten unzureichenden Vorbereitungen für die Koloskopie anderswo erfolgten.

Unsere Probanden waren eine sehr ausgewählte Gruppe mit sehr schwer zu reinigenden Dickdarm, weil: (1) die meisten bereits mit hochwirksamen Präparaten versagt hatten; (2) In den letzten 12 Jahren erhielten Patienten mit vorherigen Präparaten, die grenzwertig unzureichend waren, 374 g PEG und Gatorade als geteilte Dosis, was offenbar gut wirkte, und diejenigen, die mit diesem Präparat erfolgreich waren, waren von der Teilnahme an dieser Studie ausgeschlossen ; und (3) 27,1 % der Probanden hatten zuvor zwei bis vier unzureichende Vorbereitungen.

Die Probanden waren deutlich älter als die Kontrollpersonen, was zu erwarten war, da sie zuvor eine unzureichende Vorbereitung auf die Koloskopie benötigten, um sich für die Studie zu qualifizieren. Im Vergleich zu den Kontrollpersonen war die Wahrscheinlichkeit, dass sie sich einer Screening-Untersuchung unterzogen, geringer und die Wahrscheinlichkeit höher, dass Polypen gefunden wurden, was darauf hindeutet, dass sich eine risikoreichere und motiviertere Gruppe von Patienten nach einer unzureichenden Vorbereitung für eine anschließende Koloskopie entschied.

Diese Studie befasste sich nicht mit der Sicherheit und Wirksamkeit eines Darmpräparats der Stufe 3 (2,5-fache PEG-Standarddosis), da während des Rekrutierungszeitraums keine Probanden gesehen wurden, die dieses sehr hochdosierte Präparat benötigten. Bevor diese Studie begann, verwendeten wir für einige Patienten, die PEG-ELS und MagCitrate erhielten, ähnliche Protokolle wie Schritt 3. Bisher ist uns kein Patient begegnet, der eine unzureichende Schritt-2-Vorbereitung (2,0-fache PEG-Standarddosis) erhalten hatte. Alle unsere Probanden verwendeten PEG und Gatorade als Darmreinigungslösungen; Daher befasst sich diese Studie nicht mit der Sicherheit und Wirksamkeit hoher Dosen anderer Darmreinigungslösungen.

Diese Studie unterliegt einigen Einschränkungen. (1) Bei der Studie handelte es sich nicht um eine randomisierte Studie, und die Probanden waren nach einer vorherigen unzureichenden Vorbereitung möglicherweise vorsichtiger bei der Befolgung eines Reinigungsprotokolls. (2) Es wurden nur 7 Patienten mit Niereninsuffizienz eingeschlossen. (3) Die Studie war nicht verblindet. (4) Es wurden historische Kontrollen verwendet.

Die Präparate Schritt 1 (1,5-fache PEG-Standarddosis) und 2. Stufe (2,0-fache PEG-Standarddosis) aus unserem mehrstufigen, hochdosierten, erweiterten Reinigungsprotokoll mit PEG und Gatorade waren äußerst wirksam, sicher und gut verträglich und wird von Probanden gut angenommen, deren vorherige Darmvorbereitung unzureichend war.

Dies ist die erste prospektive Studie, die sich mit hochdosierten Darmvorbereitungslösungen für Patienten befasst, deren Darmvorbereitung für die Koloskopie zuvor unzureichend war. Darmvorbereitungslösungen werden seit 40 Jahren in Fixdosispackungen mit einem „one-size-fit-all“-Dosierungsansatz verkauft. Mit dieser Studie zeigen wir weiterhin, wie die flexible Dosierung von PEG und Gatorade es ermöglicht, den Bedürfnissen einer vielfältigen Patientenpopulation gerecht zu werden. Patienten, die bereit sind, ein Präparat in geteilter Dosierung zu sich zu nehmen, kommen mit 306 g PEG gut zurecht, Patienten, die ein Präparat am Vortag einnehmen möchten, benötigen 357 g PEG und wir haben beobachtet, dass Patienten mit einer Vorgeschichte einer grenzwertig unzureichenden Zubereitung mit 374 g PEG gut zurechtkommen als Spuckdosis verabreicht. Jetzt berichten wir, dass 459 g PEG, verabreicht als verlängerte Teildosis-Zubereitung, bei denjenigen gut wirken, bei denen die Standarddosis-Zubereitungen versagt haben, und 612 g PEG bei denjenigen, bei denen das 1,5-fache der Standarddosis versagt hat.

Alle während dieser Studie generierten oder analysierten Daten sind in diesem veröffentlichten Artikel als EXCEL-Datei in der Zusatzdatei 4 enthalten.

Grundlegendes Stoffwechselpanel

Skala zur Darmvorbereitung

Elektrolytlösung

Polyethylenglykol 3350

Ohne Sulfate

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Die Autoren danken unserem Büropersonal: Karina, Joanne, Elena, Maria, Jackie, Robin und Terri; die Krankenschwestern im GI-Labor des Hinsdale Hospital. Die Autoren danken Dr. Russell D. Cohen für die Durchsicht einer Entwurfsversion dieses Papiers.

Keiner. AMITA verzichtete auf die Gebühr für das Institutional Review Board. Alle anderen mit dieser Studie verbundenen Kosten wurden von den Autoren übernommen. Die Probanden erhielten keine finanzielle Belohnung und zahlten für ihre Vorbereitungen selbst.

Gastroenterology Services, Ltd., 3825 Highland Ave, Suite 203, Downers Grove, IL, 60515, USA

David P. Gerard, Sophia F. Gerard und Manfred W. Raiser

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DG: Studienkonzept und -design; Dateneingabe; Analyse und Interpretation von Daten; Verfassen des Manuskripts; kritische Überarbeitung des Manuskripts hinsichtlich wichtiger intellektueller Inhalte; statistische Analyse. SG: Studienkonzept und -design; Dateneingabe; Analyse und Interpretation von Daten; Verfassen des Manuskripts; kritische Überarbeitung des Manuskripts hinsichtlich wichtiger intellektueller Inhalte; statistische Analyse. MWR: Studienkonzept und -design; Erfassung von Daten; Analyse und Interpretation von Daten; Kritische Überarbeitung des Manuskripts hinsichtlich wichtiger intellektueller Inhalte. Alle Autoren haben das endgültige Manuskript gelesen und genehmigt.

Korrespondenz mit David P. Gerard.

Genehmigt vom AMITA Institutional Review Board (AMITA 2015-0004-02). Alle Methoden wurden in Übereinstimmung mit den relevanten Richtlinien und Vorschriften durchgeführt. Von allen Probanden wurde eine Einverständniserklärung eingeholt.

Unzutreffend.

Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Springer Nature bleibt neutral hinsichtlich der Zuständigkeitsansprüche in veröffentlichten Karten und institutionellen Zugehörigkeiten.

. Arztfragebogen.

. Anleitung zur Darmvorbereitung für die Koloskopie.

. Patientenfragebogen.

. Hochdosierte Aufbereitungslösungen für schwer zu reinigende Dickdarmstellen.

Open Access Dieser Artikel ist unter einer Creative Commons Attribution 4.0 International License lizenziert, die die Nutzung, Weitergabe, Anpassung, Verbreitung und Reproduktion in jedem Medium oder Format erlaubt, sofern Sie den/die Originalautor(en) und die Quelle angemessen angeben. Geben Sie einen Link zur Creative Commons-Lizenz an und geben Sie an, ob Änderungen vorgenommen wurden. Die Bilder oder anderes Material Dritter in diesem Artikel sind in der Creative Commons-Lizenz des Artikels enthalten, sofern in der Quellenangabe für das Material nichts anderes angegeben ist. Wenn Material nicht in der Creative-Commons-Lizenz des Artikels enthalten ist und Ihre beabsichtigte Nutzung nicht gesetzlich zulässig ist oder über die zulässige Nutzung hinausgeht, müssen Sie die Genehmigung direkt vom Urheberrechtsinhaber einholen. Um eine Kopie dieser Lizenz anzuzeigen, besuchen Sie http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. Der Creative Commons Public Domain Dedication-Verzicht (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) gilt für die in diesem Artikel zur Verfügung gestellten Daten, sofern in einer Quellenangabe für die Daten nichts anderes angegeben ist.

Nachdrucke und Genehmigungen

Gerard, DP, Gerard, SF & Raiser, MW Hochdosierte Polyethylenglykol-3350- und Gatorade-Lösungen für Patienten mit früheren unzureichenden Darmvorbereitungen für die Koloskopie sind sicher und wirksam. BMC Gastroenterol 23, 146 (2023). https://doi.org/10.1186/s12876-023-02663-0

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Eingegangen: 25. Juli 2022

Angenommen: 01. Februar 2023

Veröffentlicht: 11. Mai 2023

DOI: https://doi.org/10.1186/s12876-023-02663-0

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